این پرسش نامه دارای تعدادی پرسش می باشد. لطفا هر جمله را به دقت بخوانید، اگر ان جمله در مورد شما درست است یا بیشتر وقت ها درست است، روبروی آن جمله خانه "بلی" را انتخاب کنبد و اگر درست نیست یا بیشتر وقت ها درست نیست، خانه "خیر" را علامت بزنید.
اگر برخی جمله ها غیرواقعی به نظر می رسند، نگران نشوید؛ زیرا آنها برای توصیف افرادی با مشکلات گوناگون تهیه شده اند.
توجه داشته باسید كه در این پرسش نامه پاسخ درست یا غلط وجود ندارد. لطفا به همه پرسش ها پاسخ دهید و هیچ پرسشی را بی پاسخ نگذارید.
احتمال دارد برخی از جمله ها به نظر شما عجیب باشند . به یاد داشته باشید که این جمله ها ممکن است مربوط به افراد خاصی باشد.

1 اشتهای خوبی دارم
2 بیشتر صبحها خوش و سرحال از خواب برمی خیزم
3 زندگی روزانه من پر از چیزهایی است که برایم جالبند
4 موقع کار فشار و ناراحتی زیادی احساس می کنم
5 گاهی فکرهای بدی می کنم که نمی شود درباره آن صحبت کرد
6 بندرت دچار یبوست می شوم (یا اصلا نمیشوم)
7 بعضی وقتها دلم می خواهد خانواده ام را ترك کنم
8 گاهی اوقات آن چنان به گریه یا خنده می افتم كه نمی توانم جلوی آن را بگیرم
9 هر چند وقت یك بار تهوع و استفراغ ناراحتم می كند
10 به نظرم هیچ كس مرا درك نمی كند
11 گاهی دلم می خواهد ناسزا بگویم
12 هر چند شب یك بار دچار كابوس می شوم ( خوابهای وحشتناك می بینم )
13 برایم مشكل است كه حواسم را روی كاری متمركز كنم
14 من تجربه های مخصوص و عجیبی داشته ام
15 اگر دیگران برایم نزده بودند من بیشتر موفق بودم
16 در دوران جوانی مرتكب سرقتهای جزیی شده ام
17 گاه بگاه روزها ، هفته ها و حتی ماهها بوده كه دست و دلم به كاری نرفته است
18 خوابم آشفته است
19 با دیگران كه هستم تحمل شنیدن حرفهای عجیب و غریب آنها را ندارم
20 اكثر كسانی كه مرا می شناسند از من خوششان می آید
21 اغلب مجبور بوده ام از كسانی اطاعت كنم كه به اندازه من نمی فهمیدند
22 كاش به اندازه دیگران خوشحال بودم
23 فكر می كنم بسیاری از مردم برای جلب كمك وهمدردی دیگران بدبختی های خود را بزرگتر جلوه می دهند
24 بعضی وقتها خشمگین می شوم
25 واقعا" اعتماد به نفس ندارم
26 خیلی كم از پرش و تكان ماهیچه هایم ناراحت می شوم
27 خیلی وقتها احساس می كنم كه مرتكب كار زشت و خطایی شده ام
28 بیشتر اوقات خوشحالم
29 بعضی اشخاص آن قدر تحكم می كنند كه حتی وقتی می دانم حق با آنها است دلم می خواهد بر خلاف آن چه می خواهند رفتار كنم
30 معتقدم بر ضد من توطئه چینی می شود
31 اغلب مردم حاضرند حتی با شیوه های غیر عادلانه به منافع و مزایایی برسند
32 معده ام خیلی ناراحتم می كند
33 اغلب نمی فهمم چرا آنقدر بد خلق و بد قلق بوده ام
34 بعضی اوقات افكارم سریعتر از آن بوده كه بتوانم به زبان بیاورم
35 فكر می كنم زندگی خانوادگیم به خوبی زندگی اغلب كسانی است كه می شناسم
36 گاهی وقتها احساس می كنم كه واقعا"آدم بی مصرفی هستم
37 در چند سال اخیر بیشتر اوقات حالم خوب بوده است
38 در زندگی من مواقعی بوده است كه در آن دست به كارهایی زده ام كه بعدها نمی دانستم چه بوده است
39 احساس می كنم غالبا" بی دلیل مجازات شده ام
40 هیچوقت حالم بهتر از حالا نبوده است
41 برایم مهم نیست كه دیگران درباره من چه فكر می كنند
42 حافظه ام خوب است
43 گفتگو با غریبه ها برایم دشوار است
44 اغلب سرتا پا احساس ضعف می كنم
45 به ندرت دچار سردرد می شوم
46 تا به حال اشكالی در حفظ تعادل خود موقع راه رفتن نداشته ام
47 بین كسانی كه می شناسم بعضی ها را دوست ندارم
48 كسانی هستند سعی دارند افكار و عقاید مرا بدزدند
49 كاش این قدر خجالتی نبودم
50 معتقدم گناهانم غیر قابل بخشش هستند
51 غالبا" از چیزی دلواپسم
52 رفقایم غالبا" مورد پسند مادر و پدرم نبوده اند
53 كمی پشت سر دیگران غیبت می كنم
54 بعضی وقتها احساس می كنم كه خیلی آسان تصمیم می گیرم
55 تقریبا" هیچ وقت تپش قلب یا تنگی نفس نداشته ام
56 زود از جا در می روم و زود آرام می گیرم
57 بعضی وقتها آن قدر بی قرار بوده ام كه نمی توانسته ام یك جا بند شوم
58 والدین و اعضاء خانواده ام بیش از حد از من ایراد می گیرند
59 برای هیچ كس چندان مهم نیست چه به سرم می آید
60 سوء استفاده از كسی كه خود چنین امكانی را می دهد ، بد نمی دانم
61 گاهی اوقات احساس می كنم سرشار از انرژی هستم
62 قدرت بینایی من به خوبی سالهای گذشته است
63 خیلی كم متوجه شده ام كه گوشم زنگ بزند یا وزوز كند
64 یكی دو بار احساس كرده ام كه كسی سعی دارد با تلقین و هیپنوتیزم مرا وادار به انجام كارهایی بكند
65 مواقعی بوده است كه بدون علت خاص و برخلاف معمول با نشاط بوده ام
66 حتی وقتی با دیگرانم احساس تنهایی می كنم
67 فكر می كنم تقریبا" هر كس برای این كه به دردسر نیفتد دروغ خواهد گفت
68 من حساس تر از دیگران هستم
69 مواقعی است كه مغزم كندتر از حد معمول كار می كند
70 غالبا" مردم مرا نا امید می كنند
71 در استعمال دخانیات افراط كرده ام یا در خوشگذرانی افراط کرده ام